遂溪縣洋青鎮(zhèn)“6.5” 朱康石燃氣瓶

收集點燃燒傷人事故調(diào)查報告的公示

2018年6月5日18時許，遂溪縣洋青鎮(zhèn)朱康石燃氣瓶收集點（遂溪縣洋青石仔爐具店）發(fā)生一起液化石油氣泄漏燃燒事故，造成2人燒傷（1人重傷，1人輕傷）。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等規(guī)定，經(jīng)縣政府授權，縣安委辦于6月21日牽頭成立由縣政府辦公室副主任為組長，縣安全監(jiān)管局、縣紀委監(jiān)察委、縣公安局、縣市場監(jiān)管局、縣住建局、縣消防大隊、縣總工會、縣人社局等部門有關人員為組成成員的朱康石燃氣瓶收集點“6.5”氣瓶燃燒傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。另外還聘請市安全專家組2名專家參加事故技術鑒定調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、詢問了解和專家論證，查清了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認定了事故責任。同時，針對事故暴露出的突出問題提出了防范整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

朱康石燃氣瓶收集點（營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營者：朱康石，名稱：遂溪縣洋青石仔爐具店，統(tǒng)一社會信用代碼:92440823MA4WQK9R8C;經(jīng)營場所：遂溪縣洋青鎮(zhèn)洋青圩新市場北面；組成形式：個人經(jīng)營；注冊日期：2017年06月26日；經(jīng)營范圍:零售爐具、空鋼瓶和五金）。朱康石雇傭了一位好友宋志豪在檔口幫忙，每月薪酬人民幣四千元整。

（二）事故現(xiàn)場情況

根據(jù)專家組對事故現(xiàn)場勘查結(jié)論：氣瓶存放與倒裝間長7.3米、寬6.4米，前與3層樓房毗連并有大門，后與熱水間、廚房毗連并有門口，兩側(cè)則是高1.9米的圍墻，其中一側(cè)安裝鐵門；現(xiàn)場存放近200只氣瓶，其中10多只為重瓶，現(xiàn)場放置倒瓶架和安裝1臺臺秤，靠近樓房接有電風扇，現(xiàn)場遺留事發(fā)當天倒裝的重、輕氣瓶、液化石油氣專用膠管（兩端帶手輪和外絲活接）等過火痕跡，并且塑料罩棚大部分被燒毀，罩棚架上遺留的普通電線、電燈基本完好；另靠近廚房外墻安裝有非防爆開關和電度表，工作間、廚房有多臺燃氣爐。綜上所述，證實氣瓶存放與倒裝間不但存放過量氣瓶外，還存在多個點火源，并且空間相對密閉。

現(xiàn)場應急救援時，重氣瓶倒放在高近1米的倒瓶架上，輕氣瓶則放在地面臺秤上，兩個氣瓶處于液化石油氣專用膠管連接狀態(tài)，證實倒裝處于工作狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場對倒裝的2只氣瓶秤重，倒裝重瓶重量為16.5公斤，打開閥門已無液化石油氣，要加氣的輕氣瓶近21公斤，內(nèi)存近4.5公斤液化石油氣，如果倒裝重瓶是第一次倒裝，則推算本次火災燃燒的液化石油氣約10公斤。

（三）事故現(xiàn)場推斷還原

由于事故現(xiàn)場經(jīng)過消防救援已被破壞，只能用推斷的方式來還原事故發(fā)生前的情況。經(jīng)專家組對事故現(xiàn)場還原復位：證實氣瓶倒裝時，主要因液化石油氣專用膠管一端外絲扣與重氣瓶閥門對接不牢（或因店員宋志豪用開水澆灌重氣瓶時，使該瓶內(nèi)壓力驟升，瞬間沖擊接口出現(xiàn)偏移產(chǎn)生縫隙），導致出現(xiàn)液化石油氣液相從閥門口泄漏（因重瓶自帶壓力，當液相出現(xiàn)泄漏時呈噴射狀態(tài)，接觸空氣時溫度升高迅速氣化成霧狀），并且相對密度比空氣重，因此在周邊底部蔓延。由于店員宋志豪不及時關閉重瓶閥門，泄漏的液化石油氣觸及電風扇、電燈、開關或現(xiàn)場店員宋志豪人體靜電產(chǎn)生點火源時，引發(fā)燃燒并造成2人燒傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月5日18時左右，洋青鎮(zhèn)有一燃氣用戶將一個氣瓶送來朱康石燃氣瓶收集點要求加氣，該收集點員工宋志豪接到業(yè)務后就開始進行氣瓶倒瓶過氣操作。他將店內(nèi)的1個重氣瓶倒放在近1米的倒瓶架上，把要加氣的空氣瓶放在調(diào)好倒瓶重量的地面臺秤上，然后用膠管將兩個氣瓶連接好再用開水澆灌重氣瓶使該瓶內(nèi)壓力升高，加快氣體灌流到空氣瓶內(nèi)。正在灌氣過程中宋志豪發(fā)現(xiàn)氣瓶出現(xiàn)泄漏，立即從充裝間走向樓房內(nèi)對朱康石大聲呼喊“氣瓶漏氣了”。當時朱康石由于發(fā)燒正在靠近充裝間的房間睡覺，朱康石愛人潘梅花在樓內(nèi)大廳給兒子喂飯，朱康石聽說漏氣了就回應一句：“趕緊去關氣”，宋志豪聽到后立即跑回倒裝點準備關氣，潘梅花聽聞后也緊跟著往充裝間走去，就在這個時候突然“嘭”的一聲，泄露的石油氣發(fā)生爆燃，宋志豪全身多處著火，潘梅花剛剛走到充裝間和廳的鐵門處也被火灼傷了手和腳。宋志豪、潘梅花被火燒傷后馬上沖出現(xiàn)場，隨后朱康石聽到聲響打開房門時看到火苗從充裝間冒出來，他立即在大廳拿起滅火器進行滅火，由于火勢太大沒法撲滅，他隨即打110報警，等待干警前來救援。

（二）應急救援情況

1、洋青鎮(zhèn)相關部門的應急救援情況

在洋青鎮(zhèn)派出所接報后約三分鐘，三名干警到達事故現(xiàn)場。由于大廳到充裝間的門口處的火勢太猛，朱康石協(xié)助干警把充裝間側(cè)面鐵門打開，用干粉滅火器、澆水降溫和鏟沙掩埋等方式進行滅火，十多分鐘后，火被撲滅，接著洋青鎮(zhèn)政府的工作人員也到達事故現(xiàn)場。隨后約19時08分時，縣公安消防大隊的工作人員與三輛消防車輛也到達事故現(xiàn)場。朱康石在報警之后請隔壁的鄰居幫忙送宋志豪到洋青鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于傷情嚴重，之后轉(zhuǎn)院到湛江市中心人民醫(yī)院。

2、遂溪縣住建局的應急救援處置情況

事故發(fā)生后，洋青鎮(zhèn)政府將事故情況電話報告遂溪縣住建局，縣住建局燃氣方面的負責人沒有當天到達事故現(xiàn)場。6月11日縣住建局收到洋青鎮(zhèn)政府郵寄的事故書面報告，6月13日上午縣住建局工作人員才到洋青鎮(zhèn)聯(lián)合鎮(zhèn)政府有關部門到事故加氣點查看，但因該加氣點在事故發(fā)生后已被派出所封鎖保護故未能進入事故現(xiàn)場。

（三）善后處置工作情況

事故發(fā)生后，鎮(zhèn)政府成立傷者救治工作領導小組統(tǒng)籌全鎮(zhèn)力量醫(yī)治傷者，對傷者進行慰問及協(xié)調(diào)醫(yī)院暫緩繳交醫(yī)治費用，鎮(zhèn)委書記、鎮(zhèn)長及有關領導多次牽頭組織經(jīng)營方父母和傷者親屬到鎮(zhèn)協(xié)調(diào)，向雙方當事人宣傳有關政策、法律，督促經(jīng)營方切實負起經(jīng)營責任，籌錢救人。據(jù)了解，從6月5日至7月5日宋志豪在湛江市中心人民醫(yī)院共用去治療費約56萬元，其中燃氣店老板朱康石支付醫(yī)療費約10萬元，宋志豪家屬支付約46萬元，其中37.982萬元是通過輕松籌、慈善機構和群眾捐款等途徑籌集。而另一個輕傷者潘梅花在受傷后被送往洋青鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于其傷勢較輕，第二天即回家采用中草藥外敷治療，現(xiàn)已恢復。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成人員受傷情況

該事故造成1人重傷，1人輕傷。重傷者宋志豪，男，1992年3月3日出生（身份證號碼440823********5336)，漢族，湛江遂溪洋青鎮(zhèn)下山尾田村人，是遂溪縣洋青石仔爐具店員工，入院時受傷情況：燒傷2-3級，全身燒傷面積70%，呼吸道也被燒傷，現(xiàn)于湛江市中心人民醫(yī)院醫(yī)治。輕傷者潘梅花，女，1995年8月13日出生（身份證號碼440881********3221)，漢族，湛江廉江橫山鎮(zhèn)糖廖村人，遂溪縣洋青石仔爐具店老板朱康石的妻子，受傷情況：手和腳被火灼傷，現(xiàn)已痊愈。

 (二)直接經(jīng)濟損失情況

截至7月5日，醫(yī)藥費已用約56萬元，由于傷者后期醫(yī)療費用無法估算，所以事故造成的直接經(jīng)濟損失暫時無法統(tǒng)計。

四、事故原因和性質(zhì)

根據(jù)專家組的調(diào)查結(jié)論，結(jié)合事故調(diào)查組調(diào)查情況分析，事故原因如下：

（一）直接原因

遂溪縣洋青石仔爐具店店員宋志豪沒有遵守《廣東省氣瓶安全條例》的有關規(guī)定，擅自進行氣瓶倒裝，違規(guī)操作，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、遂溪縣洋青石仔爐具店朱康石沒有遵守《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三章第十五條和《廣東省燃氣管理條例》第三章第十三條燃氣經(jīng)營許可證的規(guī)定，在不具備燃氣經(jīng)營條件且未取得燃氣經(jīng)營許可證的情況下非法經(jīng)營液化石油氣。

2、遂溪縣住房和規(guī)劃建設局作為燃氣行業(yè)主管部門沒有落實安全生產(chǎn)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定，對燃氣行業(yè)的監(jiān)督管理職責履行不到位，對非法違法經(jīng)營活動的打擊不力。

3、洋青鎮(zhèn)政府未能認真履行“屬地管理”職責，對本行政區(qū)域內(nèi)的燃氣經(jīng)營單位監(jiān)督檢查不力，沒有在職責范圍內(nèi)徹底查處瓶裝氣體銷售單位違法經(jīng)營行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，遂溪縣洋青鎮(zhèn)朱康石燃氣瓶收集點“6.5”氣瓶燃燒傷人事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《國務院生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關規(guī)定，對該事故責任單位提出以下處理的建議：

（一）對相關責任部門和單位的處理建議

1、洋青鎮(zhèn)政府屬地管理責任落實不到位，建議洋青鎮(zhèn)政府牽頭處理事故善后工作。

2、建議責成縣住房與規(guī)劃建設局履行行業(yè)監(jiān)管職責，依法對遂溪縣洋青石仔爐具店進行行政處罰，處理結(jié)果報縣政府備案；協(xié)調(diào)和配合好洋青鎮(zhèn)政府做好事故的善后處理工作。

（二）對相關責任人員的處理建議

1、梁濤，男，1964年3月出生，中共黨員，遂溪縣遂城鎮(zhèn)人，縣住房與規(guī)劃建設局村鎮(zhèn)建設股股長，其任職期間未能認真履行職責，對燃氣使用的安全隱患排查及打非工作不到位，在事故發(fā)生接報后，未能及時趕赴現(xiàn)場進行處置，建議由紀委監(jiān)委給予梁濤誡勉談話。

2、潘凱，男，1976年9月出生，中共黨員，遂溪縣洋青鎮(zhèn)人，洋青鎮(zhèn)規(guī)劃建設辦主任，主要負責燃氣、規(guī)劃建設等工作。其任職期間對燃氣管理工作履職不到位，對瓶裝氣體經(jīng)營單位違法行為查處不力，建議由紀委監(jiān)委給予潘凱誡勉談話。

六、事故防范措施

（一）加強組織領導，進一步落實安全生產(chǎn)責任制

為深刻吸取教訓，全縣各鎮(zhèn)、各有關單位要從全面落實科學發(fā)展觀、構建和諧社會的高度，認真履行安全監(jiān)管責任，將燃氣安全監(jiān)管納入日常重要議程，堅持預防為主的方針，按照“政府統(tǒng)一領導，部門依法監(jiān)管，單位全面負責，公民積極參與”的原則，進一步完善燃氣安全行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管體系，加強組織領導，切實落實好安全生產(chǎn)責任制。

 （二）強化源頭管理，深入開展燃氣行業(yè)的打非治違行動

這起事故的發(fā)生暴露出當前我縣燃氣行業(yè)相關管理部門存在對燃氣經(jīng)營安全工作不夠重視、安全管理不到位和對非法違法經(jīng)營行為打擊不力等十分突出的問題，針對以上問題，建議由縣住房和規(guī)劃建設局牽頭聯(lián)合相關部門，立即對全縣燃氣行業(yè)開展一次安全生產(chǎn)專項檢查，深入開展燃氣行業(yè)的打非治違行動，強化源頭管理，進一步規(guī)范燃氣市場秩序，并將落實情況及時上報縣政府。

（三）落實燃氣企業(yè)安全主體責任，加大燃氣行業(yè)從業(yè)人員培訓力度

各鎮(zhèn)和燃氣管理部門要進一步督促燃氣企業(yè)依法從事燃氣經(jīng)營活動，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，特別是隱患排查治理、安全事故防范和應急處置主體責任，對排查出的重大安全隱患要指定企業(yè)負責人牽頭督辦，限期整改；同時加大燃氣行業(yè)從業(yè)人員培訓力度，定期舉辦安全知識培訓班，發(fā)放燃氣安全知識的資料，提高燃氣操作人員的安全意識，防范事故發(fā)生。

（四）理順監(jiān)管關系，全面落實部門監(jiān)管責任

要深刻吸取事故教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，全面落實部門監(jiān)管責任，按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全”的要求，依法明確縣、鎮(zhèn)燃氣行政主管部門的安全監(jiān)管職責和各有關部門的監(jiān)管職責，完善燃氣安全管理體系。

                         遂溪縣洋青鎮(zhèn)“6.5” 朱康石

燃氣瓶收集點燃燒傷人事故調(diào)查組

2018年9月5日